Anemia

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L’anemia è la riduzione dell’emoglobina nel sangue al di sotto dei valori normali, con conseguente diminuzione dell’ossigeno trasportato ai tessuti. Si parla di anemia quando l’emoglobina scende sotto i 13 g/dl nell’uomo e sotto i 12 g/dl nella donna. I sintomi più comuni sono stanchezza, pallore, fiato corto e palpitazioni, ma sono aspecifici e nelle forme lievi possono mancare del tutto. L’anemia non è una malattia in sé: è un segno che richiede di individuarne la causa, che può andare dalla carenza di ferro a un sanguinamento non riconosciuto. La terapia dipende interamente da quella causa.

Cos’è l’anemia

L’emoglobina è la proteina contenuta nei globuli rossi che lega l’ossigeno nei polmoni e lo distribuisce a tutti i tessuti. Quando la sua quantità si riduce, l’organismo riceve meno ossigeno di quanto ne necessiti e compensa aumentando la frequenza cardiaca e respiratoria: da qui derivano molti dei sintomi.

La riduzione dell’emoglobina può dipendere da tre meccanismi diversi, e distinguerli è il primo passo di ogni percorso diagnostico:

• ridotta produzione di globuli rossi, per carenza di materie prime (ferro, vitamina B12, folati), per malattie del midollo osseo o per deficit di eritropoietina nella malattia renale cronica
• aumentata distruzione dei globuli rossi, come nelle anemie emolitiche
• perdita di sangue, acuta oppure cronica e silenziosa

Quanto è grave un’anemia

La gravità si classifica in base al valore di emoglobina, indicativamente così:

• lieve: emoglobina tra 11 g/dl e il limite inferiore di normalità
• moderata: emoglobina tra 8 e 11 g/dl
• grave: emoglobina inferiore a 8 g/dl

La tolleranza individuale però varia molto. Un’anemia che si è instaurata lentamente può essere ben tollerata anche a valori bassi, perché l’organismo ha avuto tempo di adattarsi; una perdita di sangue rapida dà sintomi importanti anche a valori meno ridotti.

I sintomi dell’anemia

I sintomi dell’anemia sono aspecifici: si sovrappongono a quelli di molte altre condizioni e non permettono da soli di formulare una diagnosi. Nelle forme lievi possono mancare del tutto, e l’anemia viene scoperta per caso con un esame del sangue di routine.

Quando presenti, i più frequenti sono:

• stanchezza e ridotta resistenza allo sforzo
• pallore di cute, mucose e congiuntive
• fiato corto, soprattutto sotto sforzo
• palpitazioni o battito cardiaco accelerato
• vertigini e sensazione di testa leggera
• cefalea
• difficoltà di concentrazione
• mani e piedi freddi
• fragilità di unghie e capelli

Alcuni segni orientano verso forme specifiche. Nella carenza di ferro marcata possono comparire unghie fragili o concave, infiammazione della lingua e, più raramente, il picacismo, cioè il desiderio compulsivo di ingerire sostanze non alimentari come ghiaccio o terra. Nella carenza di vitamina B12 possono presentarsi formicolii, alterazioni della sensibilità e disturbi dell’equilibrio, che possono precedere l’anemia vera e propria.

I tipi di anemia e le loro cause

Sotto il termine anemia rientrano quadri molto diversi tra loro, che richiedono percorsi diagnostici e terapeutici distinti.

Anemia sideropenica (da carenza di ferro)

È di gran lunga la forma più diffusa. Il ferro è indispensabile per sintetizzare l’emoglobina: quando le riserve si esauriscono, la produzione si riduce e i globuli rossi risultano più piccoli del normale.

Le cause si raggruppano in tre categorie:

• perdite di sangue: mestruazioni abbondanti, sanguinamenti gastrointestinali anche minimi e prolungati (ulcere, gastriti, polipi, emorroidi, uso continuativo di antinfiammatori), donazioni frequenti
• ridotto assorbimento: celiachia, gastrite atrofica, malattie infiammatorie intestinali, interventi di chirurgia bariatrica, uso prolungato di inibitori di pompa protonica
• aumentato fabbisogno o apporto insufficiente: gravidanza, allattamento, crescita, diete povere di ferro biodisponibile

Un punto va sottolineato con chiarezza. In un uomo adulto o in una donna in postmenopausa, una carenza di ferro va considerata dovuta a una perdita di sangue dall’apparato digerente fino a prova contraria, e va indagata di conseguenza. Attribuirla frettolosamente alla dieta o alla stanchezza può ritardare l’individuazione di una lesione sanguinante non ancora nota. Nelle donne in età fertile la causa più comune sono le mestruazioni abbondanti, il che però non esclude a priori altre origini.

L’anemia da carenza di ferro può inoltre essere la prima manifestazione di una celiachia non diagnosticata, anche in assenza di sintomi intestinali evidenti.

Anemia da carenza di vitamina B12 o folati

Vitamina B12 e acido folico servono alla maturazione dei globuli rossi. Quando mancano, i globuli rossi prodotti sono più grandi della norma e in numero ridotto: si parla di anemia macrocitica o megaloblastica.

La carenza di B12 può dipendere da dieta vegana o vegetariana stretta senza integrazione, da gastrite atrofica, dall’anemia perniciosa (una forma autoimmune che impedisce l’assorbimento della vitamina), da malattie o resezioni dell’intestino tenue, dall’uso prolungato di metformina o di inibitori di pompa protonica. La carenza di folati è più spesso legata ad alimentazione inadeguata, abuso di alcol, gravidanza o alcune terapie farmacologiche.

Anemia da malattia cronica

Detta anche anemia dell’infiammazione, accompagna condizioni infiammatorie o infettive croniche, malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide, tumori e insufficienza renale cronica. In questi casi il ferro è presente nell’organismo ma resta sequestrato nei depositi e non viene reso disponibile per produrre emoglobina. È una distinzione con ricadute pratiche: integrare ferro qui non risolve il problema, e il trattamento passa dal controllo della malattia di base.

Talassemia (anemia mediterranea) e anemia falciforme

Sono anemie ereditarie, dovute ad alterazioni genetiche della sintesi o della struttura dell’emoglobina. La talassemia, nota anche come anemia mediterranea, è particolarmente diffusa nelle aree del bacino del Mediterraneo. Ne esistono forme lievi, in cui la persona è portatrice sana e presenta solo globuli rossi piccoli con emoglobina di poco ridotta, e forme severe che richiedono trattamento specialistico continuativo.

Il tratto talassemico viene frequentemente confuso con una carenza di ferro, perché in entrambi i casi i globuli rossi appaiono piccoli all’emocromo. La differenza si chiarisce dosando ferritina e assetto marziale, ed è importante: in un portatore di talassemia l’integrazione di ferro non serve e, se protratta senza indicazione, non è priva di rischi.

Anemie emolitiche e aplastiche

Nelle anemie emolitiche i globuli rossi vengono distrutti prima del termine della loro vita normale, per cause autoimmuni, infettive, farmacologiche o genetiche. Nelle anemie aplastiche il midollo osseo riduce o cessa la produzione di cellule del sangue. Sono forme meno frequenti che richiedono una valutazione ematologica specialistica.

Anemia in gravidanza

In gravidanza il volume del sangue aumenta più rapidamente della massa dei globuli rossi: ne deriva una diluizione fisiologica per cui i valori di emoglobina si riducono anche in assenza di una vera anemia. Le soglie diagnostiche sono quindi diverse: si considera anemia un valore di emoglobina inferiore a 11 g/dl, con un limite leggermente più basso, intorno a 10,5 g/dl, nel secondo trimestre.

Il fabbisogno di ferro e folati aumenta in modo consistente, e la carenza di ferro è la causa più comune di anemia in gravidanza. Per questo l’emocromo rientra nei controlli previsti nel percorso di monitoraggio. Eventuali integrazioni vanno concordate con il ginecologo, non impostate autonomamente.

Come si diagnostica l’anemia

La diagnosi si pone con un esame del sangue, in particolare con l’emocromo. Si parla di anemia quando l’emoglobina è inferiore a 13 g/dl nell’uomo e a 12 g/dl nella donna. Un criterio alternativo utilizza l’ematocrito, con valori orientativi inferiori al 40% nell’uomo e al 37% nella donna: i range di riferimento possono però variare leggermente da laboratorio a laboratorio, ed è sempre il referto specifico a fare testo.

Il volume dei globuli rossi orienta la diagnosi

Accertata l’anemia, il parametro che indirizza il percorso successivo è l’MCV, cioè il volume medio dei globuli rossi. Consente di suddividere le anemie in tre grandi gruppi:

• anemia microcitica (globuli rossi piccoli): orienta verso carenza di ferro o talassemia
• anemia normocitica (globuli rossi di dimensioni normali): compatibile con anemia da malattia cronica, emorragia recente, emolisi, insufficienza renale
• anemia macrocitica (globuli rossi grandi): orienta verso carenza di vitamina B12 o folati, abuso di alcol, ipotiroidismo, epatopatie

Gli esami di approfondimento

In base all’orientamento iniziale il medico può richiedere:

• ferritina, l’indicatore più sensibile delle riserve di ferro. Va interpretata con cautela in presenza di infiammazione, che può renderla falsamente normale o elevata
• sideremia, transferrina e saturazione della transferrina, per completare l’assetto marziale
• vitamina B12 e folati
• reticolociti, per capire se il midollo sta rispondendo producendo nuovi globuli rossi
• indici di infiammazione, funzione renale ed epatica, funzionalità tiroidea
• ricerca del sangue occulto nelle feci e, quando indicato, gastroscopia o colonscopia
• elettroforesi dell’emoglobina, se si sospetta una talassemia

Gli esami di primo livello sono eseguibili presso il laboratorio analisi.

Come si cura l’anemia

Non esiste una cura unica dell’anemia, perché il trattamento coincide con il trattamento della causa. Correggere il valore di emoglobina senza chiarire perché si è ridotto significa rimuovere un segnale senza affrontare ciò che lo ha prodotto.

• nell’anemia sideropenica si integra il ferro, per via orale o endovenosa nei casi di intolleranza o malassorbimento, e contemporaneamente si individua e si tratta la fonte della perdita
• nelle carenze di B12 o folati si somministra la vitamina mancante, per via orale o intramuscolare a seconda del meccanismo della carenza
• nell’anemia da malattia cronica l’obiettivo è il controllo della patologia di base
• nelle anemie emolitiche, aplastiche ed ereditarie il percorso è specialistico e può comprendere terapie mirate e, nelle forme severe, trasfusioni periodiche

Nell’anemia da carenza di ferro il miglioramento dei sintomi è di norma percepibile dopo alcune settimane di terapia, mentre il ripristino completo delle riserve richiede più tempo: per questo l’integrazione va proseguita per la durata indicata dal medico e non sospesa appena l’emoglobina rientra nei valori normali.

Perché non integrare ferro di propria iniziativa

Assumere integratori di ferro senza una diagnosi è una pratica diffusa e sconsigliabile, per tre ragioni:

• se l’anemia non dipende da carenza di ferro, l’integrazione non produce alcun beneficio e può risultare inappropriata, come nel tratto talassemico o nell’anemia da malattia cronica
• l’integrazione altera i valori degli esami e rende più difficile ricostruire il quadro di partenza
• soprattutto, ritarda l’individuazione della causa, che in alcuni casi è una condizione che richiede di essere diagnosticata presto

Alimentazione e anemia

La dieta da sola non corregge un’anemia già instaurata, ma contribuisce a prevenire le carenze e a mantenere i risultati della terapia.

Il ferro alimentare esiste in due forme. Il ferro eme, contenuto in carne, pesce e frattaglie, viene assorbito con efficienza nettamente maggiore. Il ferro non eme, presente in legumi, verdure a foglia verde, frutta secca e cereali integrali, è assorbito molto meno bene: per questo una dieta vegetariana o vegana richiede maggiore attenzione alle combinazioni alimentari.

Alcuni accorgimenti aumentano sensibilmente la quota di ferro effettivamente assorbita:

• associare al pasto una fonte di vitamina C (agrumi, kiwi, peperoni, pomodoro), che ne favorisce l’assorbimento
• evitare di consumare tè e caffè in prossimità dei pasti principali, perché ne riducono l’assorbimento
• distanziare dai pasti ricchi di ferro latticini e integratori di calcio

Quando rivolgersi al medico

È opportuna una valutazione quando:

• un esame del sangue mostra emoglobina o ematocrito sotto i valori di riferimento, anche in assenza di disturbi
• compare stanchezza persistente non giustificata dal ritmo di vita, associata a pallore o fiato corto
• si notano mestruazioni particolarmente abbondanti o prolungate
• si osserva sangue nelle feci oppure feci scure e catramose
• i valori non migliorano nonostante una terapia in corso

Richiedono invece una valutazione urgente dolore toracico, fiato corto a riposo, svenimento, battito cardiaco molto accelerato o un sanguinamento abbondante in atto.

Domande frequenti sull’anemia

Quali valori indicano anemia?

Emoglobina inferiore a 13 g/dl nell’uomo e a 12 g/dl nella donna. In gravidanza la soglia scende a 11 g/dl, con un limite leggermente più basso nel secondo trimestre. I range di riferimento possono variare da laboratorio a laboratorio.

L’anemia è una malattia grave?

Dipende dalla causa più che dal valore. Molte anemie sono lievi e si risolvono completamente una volta corretta l’origine. La rilevanza sta nel fatto che l’anemia può essere il primo segno visibile di una condizione sottostante che va identificata, motivo per cui non andrebbe mai lasciata senza spiegazione.

Quanto tempo serve per far risalire l’emoglobina?

Nell’anemia da carenza di ferro trattata correttamente i sintomi migliorano nell’arco di alcune settimane, mentre ricostituire le riserve richiede diversi mesi. È il motivo per cui la terapia non va interrotta appena l’emocromo si normalizza.

Anemia mediterranea e anemia sideropenica sono la stessa cosa?

No. L’anemia mediterranea è la talassemia, una condizione genetica; l’anemia sideropenica dipende da una carenza di ferro. All’emocromo si somigliano, perché in entrambe i globuli rossi sono piccoli, ma il dosaggio della ferritina e dell’assetto marziale le distingue. La differenza è rilevante, perché nella talassemia l’integrazione di ferro non è indicata.

Si può essere anemici senza accorgersene?

Sì, ed è frequente. Le anemie lievi o a sviluppo lento sono spesso asintomatiche, perché l’organismo si adatta gradualmente. Molte diagnosi arrivano da un emocromo eseguito per altri motivi.

Mangiare più carne o spinaci basta a curare l’anemia?

No. L’alimentazione ha un ruolo nella prevenzione e nel mantenimento, ma non è sufficiente a ricostituire riserve di ferro già esaurite, e non incide affatto sulle anemie che non dipendono da carenze nutrizionali. Serve prima capire di quale anemia si tratta.

Prestazioni

Presso il centro medico Santagostino Dyadea di via Larga a Bologna è possibile prenotare le prestazioni utili all’inquadramento e al trattamento dell’anemia:

• Laboratorio analisi — emocromo, ferritina, assetto marziale, vitamina B12 e folati
• Ematologia — per l’inquadramento delle forme che richiedono una valutazione specialistica
• Gastroenterologia — quando si sospetta una perdita di sangue di origine digestiva o un malassorbimento
• Ginecologia — in presenza di mestruazioni abbondanti o in gravidanza

Può essere utile anche l’approfondimento sulla celiachia, che tra le sue manifestazioni può presentare proprio un’anemia da carenza di ferro.

Si ricorda che questo non è un elenco esaustivo ed è sempre opportuno consultare il proprio medico di fiducia in caso di persistenza dei sintomi.