Calcoli renali

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I calcoli renali sono aggregati solidi di sali minerali che si formano nelle vie urinarie a partire da sostanze normalmente disciolte nell’urina. Quando si spostano verso l’uretere possono ostruirlo e provocare la colica renale, un dolore acuto e intenso al fianco che si irradia verso l’inguine. La maggior parte dei calcoli di piccole dimensioni viene espulsa spontaneamente nell’arco di alcune settimane, con il supporto di farmaci per il dolore e, quando indicata, di una terapia che ne favorisce il passaggio. La colica associata a febbre è invece un’emergenza e richiede una valutazione immediata. Dopo un primo episodio il rischio di recidiva è elevato, il che rende la prevenzione parte integrante della cura.

Cosa sono i calcoli renali

L’urina contiene sali minerali disciolti. Quando la loro concentrazione aumenta, o quando vengono a mancare le sostanze che ne impediscono l’aggregazione, questi sali possono cristallizzare e formare nel tempo concrezioni solide. È il fenomeno noto come calcolosi renale o nefrolitiasi.

I calcoli si formano nel rene e possono restarvi anche a lungo senza dare disturbi. I problemi iniziano quando si mettono in movimento e imboccano l’uretere, il canale sottile che porta l’urina dal rene alla vescica: qui possono incastrarsi e ostruire il flusso.

È una condizione frequente: interessa circa il 10% della popolazione nel corso della vita ed è una delle cause più comuni di accesso al pronto soccorso per dolore addominale.

I sintomi: la colica renale

Il quadro tipico è la colica renale. Il dolore insorge bruscamente, è molto intenso, si localizza al fianco e alla regione lombare e si irradia verso il basso, lungo il fianco fino all’inguine, ai genitali e alla faccia interna della coscia.

Ha un andamento caratteristico a ondate: fasi di dolore acutissimo che si attenuano e poi ritornano. Chi ne soffre non trova una posizione di sollievo e tende a muoversi in continuazione: è un elemento che aiuta a distinguerla da altri dolori addominali, in cui il paziente cerca invece di restare immobile.

Si associano frequentemente:

• nausea e vomito
• ematuria, cioè sangue nelle urine, talvolta visibile a occhio nudo, più spesso rilevabile solo agli esami
• bruciore alla minzione e stimolo frequente a urinare, soprattutto quando il calcolo è vicino alla vescica
• agitazione e sudorazione

Non tutti i calcoli danno sintomi. Quelli che restano nel rene senza ostruire nulla possono essere del tutto silenti e venire scoperti casualmente durante un’ecografia eseguita per altri motivi. Alcune persone riferiscono invece un dolore sordo e continuo al fianco, facilmente scambiato per un mal di schiena.

Quando è un’emergenza

La colica renale semplice è molto dolorosa ma non pericolosa in sé. Alcune situazioni cambiano però radicalmente il quadro e richiedono una valutazione medica immediata:

• febbre o brividi durante una colica. È il segnale più importante. Un’ostruzione associata a infezione può evolvere rapidamente in pielonefrite e in urosepsi, una condizione potenzialmente letale che richiede di drenare la via urinaria con urgenza
• assenza o forte riduzione della produzione di urina
• vomito incoercibile, che impedisce di assumere liquidi e farmaci
• dolore che non si controlla con i farmaci prescritti
• colica in chi ha un solo rene funzionante, un trapianto renale o un’insufficienza renale nota
• gravidanza in corso

Le cause e i fattori di rischio

I calcoli si formano quando l’equilibrio dell’urina si sposta a favore della cristallizzazione. I fattori che vi contribuiscono sono più d’uno e spesso agiscono insieme:

• scarsa idratazione: è il fattore modificabile più importante. Un’urina poco abbondante è più concentrata e favorisce la precipitazione dei sali
• familiarità: avere parenti stretti con calcolosi aumenta sensibilmente il rischio
• alimentazione: eccesso di sale, elevato consumo di proteine animali, bevande zuccherate
• sovrappeso, obesità e diabete
• infezioni urinarie ricorrenti, che favoriscono la formazione di un tipo specifico di calcolo
• alcune malattie metaboliche, come l’iperparatiroidismo, la gotta e l’acidosi tubulare renale
• malattie intestinali croniche e interventi di chirurgia bariatrica, che alterano l’assorbimento di ossalato
• alcuni farmaci e integratori assunti a dosi elevate, tra cui la vitamina C ad alte dosi
• cistinuria, malattia ereditaria rara che si manifesta fin dall’età pediatrica e produce calcoli voluminosi e recidivanti
• clima caldo e attività che comportano sudorazione intensa, per la perdita di liquidi

I tipi di calcoli renali

Conoscere la composizione del calcolo è utile perché indirizza la prevenzione delle recidive, che cambia da un tipo all’altro. Per questo, quando si riesce a recuperare il calcolo espulso, conviene conservarlo e farlo analizzare.

• calcoli di calcio: circa l’80% del totale, in prevalenza di ossalato di calcio, più raramente di fosfato di calcio
• calcoli di acido urico: si formano in urine persistentemente acide e sono più frequenti in chi soffre di gotta, obesità o diabete
• calcoli di struvite, detti anche fosfato-ammonio-magnesiaci: legati a infezioni urinarie da batteri specifici, possono crescere rapidamente fino a occupare gran parte della cavità renale
• calcoli di cistina: rari, legati alla cistinuria ereditaria

Come si diagnosticano

L’ecografia dell’apparato urinario è di norma il primo esame: non espone a radiazioni, è rapidamente disponibile e permette di individuare i calcoli nel rene e l’eventuale dilatazione delle vie urinarie a monte di un’ostruzione.

La TC senza mezzo di contrasto è l’esame di riferimento quando serve la massima accuratezza: individua calcoli di qualsiasi composizione e anche di piccole dimensioni, ne definisce sede e densità e consente di escludere altre cause di dolore. Il mezzo di contrasto non serve per cercare i calcoli e può anzi renderne più difficile la lettura: viene impiegato in un secondo momento, nella pianificazione di un intervento o nel sospetto di altre patologie.

Si associano esami del sangue e delle urine: funzione renale, calcio, acido urico, esame urine con sedimento e, in caso di sospetta infezione, urinocoltura. Nelle forme recidivanti si aggiunge la raccolta delle urine delle 24 ore, che misura le sostanze responsabili della formazione dei calcoli e permette di impostare una prevenzione mirata.

Come si curano i calcoli renali

Controllare il dolore

È la prima cosa da fare durante una colica. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono di prima scelta, perché agiscono sia sul dolore sia sulla componente infiammatoria dell’ostruzione. Quando non bastano o non sono utilizzabili si ricorre ad altri analgesici, su indicazione medica.

Un chiarimento importante: durante la colica non bisogna forzare l’assunzione di liquidi. Bere abbondantemente mentre la via urinaria è ostruita aumenta la pressione a monte e può intensificare il dolore, senza accelerare l’espulsione del calcolo. L’idratazione abbondante è utile nella prevenzione e nella fase successiva, non durante l’episodio acuto.

Favorire l’espulsione

Per i calcoli dell’uretere distale di dimensioni contenute, lo specialista può prescrivere una terapia medica espulsiva a base di farmaci alfa-litici, che rilassano la muscolatura del tratto terminale dell’uretere e aumentano la probabilità di passaggio spontaneo, riducendo al tempo stesso il numero di episodi dolorosi.

Rimuovere il calcolo

Quando l’espulsione spontanea è improbabile, il dolore non si controlla, l’ostruzione persiste o è presente un’infezione, si procede alla rimozione. Le tecniche principali sono:

• litotrissia extracorporea a onde d’urto (ESWL): frammenta il calcolo dall’esterno, senza incisioni, così che i pezzi possano essere eliminati con l’urina
• ureteroscopia (URS): uno strumento sottile risale per via naturale attraverso uretra, vescica e uretere fino al calcolo, che viene frammentato con il laser e rimosso
• nefrolitotrissia percutanea (PCNL): riservata ai calcoli voluminosi o multipli, accede al rene attraverso un piccolo tramite cutaneo
• drenaggio d’urgenza con stent ureterale o nefrostomia, quando l’ostruzione si associa a infezione: in questi casi la priorità è decomprimere la via urinaria, e la rimozione del calcolo viene rimandata

Quanto tempo serve per espellere un calcolo

Dipende soprattutto dalle dimensioni e dalla posizione. Indicativamente:

• i calcoli sotto i 5 mm vengono espulsi spontaneamente nella grande maggioranza dei casi
• quelli tra 5 e 10 mm passano spontaneamente in circa metà dei casi, spesso con il supporto della terapia espulsiva
• quelli oltre i 10 mm raramente si eliminano da soli e di norma richiedono un trattamento attivo

I calcoli destinati a passare lo fanno in genere entro quattro settimane. Oltre questo termine, o se il dolore si ripresenta con frequenza, è opportuno rivalutare la strategia con l’urologo: un’ostruzione che si protrae può danneggiare il rene anche in assenza di sintomi importanti.

Come prevenire le recidive

La prevenzione non è un dettaglio accessorio: dopo un primo episodio, circa la metà delle persone sviluppa un nuovo calcolo entro cinque-dieci anni. Le misure che seguono valgono in generale; nelle forme recidivanti la strategia va personalizzata sulla base della composizione del calcolo e delle urine delle 24 ore.

Bere a sufficienza

È la misura più efficace in assoluto. L’obiettivo è produrre almeno due litri di urina al giorno, il che richiede di norma un’assunzione di due litri e mezzo di liquidi, distribuiti nell’arco della giornata e non concentrati in poche occasioni. Un riferimento pratico immediato: l’urina dovrebbe risultare chiara, non gialla intensa.

Correggere l’alimentazione

• ridurre il sale: il sodio in eccesso aumenta l’eliminazione di calcio con le urine ed è uno dei fattori più sottovalutati
• moderare le proteine animali, in particolare carne rossa e insaccati
• limitare le bevande zuccherate, soprattutto quelle contenenti fruttosio
• aumentare frutta e verdura, che apportano citrati, sostanze che ostacolano naturalmente la formazione dei calcoli. Il succo di limone ha lo stesso effetto
• ridurre gli alimenti molto ricchi di ossalato — spinaci, bietole, rabarbaro, frutta secca, cioccolato, tè in grandi quantità — ma solo se è stata documentata un’eccessiva eliminazione di ossalato, non come regola generale
• controllare il peso corporeo

Un punto merita di essere sottolineato perché va contro l’intuizione più diffusa. Non bisogna ridurre il calcio alimentare. Una dieta povera di calcio non protegge dai calcoli: al contrario, lascia più ossalato libero di essere assorbito dall’intestino e ne aumenta l’eliminazione urinaria, accrescendo il rischio. L’apporto di calcio va mantenuto normale e assunto durante i pasti, così che si leghi all’ossalato già nell’intestino. Eventuali integratori di calcio vanno invece valutati con il medico.

Le altre forme di calcolosi

Il termine calcolosi, o litiasi, si applica anche ad altre sedi dell’organismo. Si tratta di condizioni distinte, con cause e trattamenti propri, che non vanno confuse con la calcolosi renale.

La colelitiasi è la formazione di calcoli nella colecisti, la piccola sacca che raccoglie la bile. Sono in prevalenza calcoli di colesterolo. Spesso restano silenti per anni; quando danno sintomi si manifestano con la colica biliare, un dolore alla parte alta destra dell’addome che compare tipicamente dopo un pasto abbondante o ricco di grassi. Quando i calcoli passano nelle vie biliari possono causare ittero e pancreatite. Il trattamento delle forme sintomatiche è generalmente chirurgico, con l’asportazione della colecisti.

La scialolitiasi è la formazione di calcoli nei dotti delle ghiandole salivari, più spesso della sottomandibolare. Si manifesta con gonfiore e dolore della ghiandola che compaiono ai pasti, quando la salivazione aumenta e il deflusso è ostacolato. Il trattamento può essere conservativo o richiedere una procedura di rimozione.

I tonsilloliti, o calcoli tonsillari, sono invece accumuli di detriti e cellule che calcificano nelle cripte delle tonsille. Non sono calcolosi in senso proprio: sono innocui e si associano tipicamente ad alitosi.

Domande frequenti sui calcoli renali

Quanto dura una colica renale?

Il singolo episodio doloroso dura in genere da venti minuti ad alcune ore, con andamento a ondate. Il dolore si attenua quando il calcolo si sposta o viene espulso. Se persiste nonostante i farmaci, o se compare febbre, serve una valutazione medica senza attendere.

Durante la colica devo bere molto?

No. È una convinzione diffusa ma non corretta: forzare i liquidi durante l’episodio acuto non accelera l’espulsione del calcolo e può accentuare il dolore, perché aumenta la pressione a monte dell’ostruzione. L’idratazione abbondante è invece fondamentale nella prevenzione e nei giorni successivi alla risoluzione.

Devo evitare il calcio se ho i calcoli renali?

No, e ridurlo può essere controproducente. Una dieta povera di calcio aumenta l’assorbimento intestinale di ossalato e quindi la sua eliminazione con le urine, favorendo la formazione di nuovi calcoli. L’apporto di calcio va mantenuto normale e assunto durante i pasti.

I calcoli renali si ripresentano?

Frequentemente: circa la metà delle persone che ne ha avuto uno ne sviluppa un altro entro cinque-dieci anni. È il motivo per cui, dopo il primo episodio, conviene impostare una strategia di prevenzione basata su idratazione, correzioni alimentari e, nelle forme recidivanti, sull’analisi delle urine delle 24 ore.

Come si riconosce un calcolo espulso?

Spesso il passaggio in vescica si accompagna alla scomparsa improvvisa del dolore. Il calcolo può poi essere eliminato con l’urina senza che ci si accorga, oppure essere visibile come un granello duro. Se si riesce a recuperarlo conviene conservarlo e portarlo al medico: l’analisi della composizione orienta la prevenzione.

Fa male avere calcoli senza sintomi?

Un calcolo fermo nel rene che non ostruisce nulla può restare a lungo senza conseguenze e viene di norma tenuto sotto controllo con ecografie periodiche. Diventa rilevante se cresce, se si sposta o se favorisce infezioni ricorrenti: per questo il monitoraggio va concordato con lo specialista e non abbandonato.

Prestazioni

Presso il centro medico Santagostino Dyadea di via Larga a Bologna è possibile prenotare le prestazioni utili alla diagnosi e al follow-up della calcolosi renale:

• Urologia e Andrologia — valutazione specialistica e impostazione del percorso di cura
• Diagnostica per immagini — ecografia dell’apparato urinario e approfondimenti radiologici
• Laboratorio analisi — esami ematici, esame urine, urinocoltura, raccolta delle 24 ore
• Nefrologia — per le forme recidivanti e per l’inquadramento metabolico
• Gastroenterologia — in caso di sospetta calcolosi della colecisti

Si ricorda che questo non è un elenco esaustivo ed è sempre opportuno consultare il proprio medico di fiducia in caso di persistenza dei sintomi. In presenza di colica associata a febbre è necessario rivolgersi tempestivamente a una struttura di emergenza.