Carie dentale

Patologie

La carie è una malattia dei denti causata dagli acidi prodotti dai batteri della placca, che dissolvono progressivamente i tessuti duri del dente. Nella fase iniziale si manifesta come una macchia bianca opaca sullo smalto, non provoca dolore ed è ancora reversibile con fluoro e igiene adeguata. Quando la lesione supera lo smalto e raggiunge la dentina si forma una cavità che non si ripara da sola e va otturata; se arriva alla polpa compare il mal di denti e si rende necessario un trattamento canalare. Poiché la carie è indolore proprio nella fase in cui si potrebbe ancora fermare, i controlli odontoiatrici periodici sono lo strumento principale per intercettarla in tempo.

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Cos’è la carie

La carie è una malattia dei tessuti duri del dente ed è tra le condizioni più diffuse al mondo: interessa la grande maggioranza della popolazione adulta almeno una volta nella vita.

Il dente è formato da tre strati che vengono coinvolti in sequenza:

lo smalto, il rivestimento esterno, il tessuto più duro dell’organismo, privo di terminazioni nervose
la dentina, più tenera e attraversata da microscopici canalicoli collegati al nervo: da qui la sensibilità
la polpa, la parte interna che contiene vasi e nervi

Questa struttura spiega l’andamento tipico dei sintomi: finché la lesione riguarda solo lo smalto non si avverte nulla, perché lo smalto non è innervato.

Come si forma la carie

Il processo segue sempre la stessa sequenza:

sulla superficie dei denti si deposita la placca batterica, una pellicola adesiva che si riforma continuamente
i batteri contenuti nella placca fermentano gli zuccheri presenti nei residui alimentari
la fermentazione produce acidi, che abbassano il pH sulla superficie del dente
l’ambiente acido sottrae minerali allo smalto: è la demineralizzazione

Il punto decisivo è che questo processo non è a senso unico. Tra un attacco acido e l’altro la saliva neutralizza il pH e restituisce minerali allo smalto: è la remineralizzazione. Smalto sano significa equilibrio tra i due fenomeni.

La carie compare quando la demineralizzazione prevale stabilmente. Ne consegue una conclusione pratica importante: finché la lesione è confinata allo smalto può ancora regredire, se si rimuove la placca con costanza e si rinforza il tessuto con il fluoro. Una volta che la cavità si è aperta nella dentina, invece, il tessuto perso non si ricostituisce e serve un intervento del dentista.

Gli stadi della carie

Lesione iniziale dello smalto. Si vede come una macchia bianca opaca, a volte ruvida al tatto. Non fa male. È lo stadio reversibile: si tratta con fluoro e correzione dell’igiene, senza trapano.
Carie dello smalto conclamata. La superficie si interrompe e compare una piccola cavità, spesso scura. Ancora indolore o quasi. Va otturata.
Carie della dentina. La lesione supera lo smalto e progredisce più rapidamente, perché la dentina è meno mineralizzata. Compaiono sensibilità al freddo, al caldo e ai dolci. Richiede un’otturazione.
Coinvolgimento della polpa (pulpite). I batteri raggiungono il nervo. Il dolore diventa intenso, spontaneo, spesso peggiore di notte. Serve un trattamento canalare.
Necrosi pulpare e ascesso. La polpa muore e l’infezione si estende all’osso attorno alla radice. Può comparire gonfiore. Richiede trattamento endodontico o, nei casi compromessi, l’estrazione.

I sintomi della carie

Va detto prima di tutto il resto: la carie iniziale non dà sintomi. Il dolore compare quando la lesione ha già superato lo smalto, e nella maggior parte dei casi significa che l’intervento necessario è più impegnativo di quanto sarebbe stato mesi prima. Aspettare che faccia male non è una strategia di controllo.

Quando i sintomi arrivano, i più frequenti sono:

macchia bianca opaca sullo smalto, primo segno visibile e stadio ancora reversibile
macchia scura o marrone sulla superficie o nei solchi del dente
sensibilità al freddo, al caldo, ai cibi dolci o acidi, che passa poco dopo la rimozione dello stimolo
cavità visibile o percepibile con la lingua, talvolta con un bordo tagliente
ristagno di cibo ricorrente sempre nello stesso punto
alitosi o cattivo sapore localizzato
dolore spontaneo e persistente, che indica un coinvolgimento della polpa

Un dolore che dura a lungo dopo lo stimolo, o che compare da solo soprattutto la notte, va distinto dalla semplice sensibilità: è il segnale che l’infiammazione ha raggiunto il nervo.

Le cause e i fattori di rischio

Perché la carie si sviluppi devono coesistere quattro elementi: batteri, zuccheri, un dente suscettibile e il tempo. Su ciascuno si può intervenire.

igiene orale insufficiente, in particolare la mancata pulizia degli spazi interdentali, dove nasce una quota rilevante delle carie
dieta ricca di zuccheri, e soprattutto assunzioni ripetute nell’arco della giornata
ridotta produzione di saliva: la saliva neutralizza gli acidi e apporta minerali. La secchezza può derivare da farmaci, radioterapia, sindrome di Sjögren, respirazione orale o disidratazione
anatomia del dente: solchi profondi sulle superfici masticanti dei molari trattengono placca e sono difficili da pulire
affollamento dentale e denti sovrapposti
apparecchi ortodontici, protesi e otturazioni debordanti, che creano zone di ristagno
recessione gengivale, che espone la radice, meno mineralizzata dello smalto
fumo e reflusso gastroesofageo, che alterano l’ambiente orale
carie pregresse: chi ne ha già avute ha un rischio più alto di svilupparne di nuove

Zuccheri: conta più la frequenza della quantità

È il concetto più utile e il meno conosciuto. Ogni volta che si assumono zuccheri, il pH sulla superficie dei denti si abbassa e resta acido per una ventina di minuti circa, prima che la saliva riesca a riequilibrarlo.

Ne deriva che sei piccoli spuntini zuccherati distribuiti nella giornata danneggiano i denti più di un unico dolce a fine pasto, anche a parità di zucchero totale: nel primo caso i denti restano in ambiente acido per gran parte della giornata, nel secondo per pochi minuti.

Sono particolarmente critici il sorseggiare bevande zuccherate per lunghi periodi, le caramelle che si sciolgono lentamente e gli spuntini frequenti fuori pasto.

Carie nei bambini e carie della radice

Nei bambini piccoli esiste una forma specifica, la cosiddetta carie da biberon, legata al contatto prolungato dei denti con bevande zuccherate, succhi o latte, soprattutto se somministrati la notte o durante l’addormentamento, quando la salivazione si riduce. Interessa tipicamente gli incisivi superiori e può progredire rapidamente.

Curare i denti da latte è necessario: non sono destinati a cadere subito e la loro perdita anticipata può alterare lo spazio per i denti permanenti, oltre a esporre il bambino a dolore e infezioni.

Negli adulti, e soprattutto dopo i sessant’anni, è frequente la carie radicolare: quando la gengiva si ritira espone la radice del dente, che non è protetta dallo smalto e si demineralizza a valori di pH meno acidi. È una delle ragioni per cui la salute gengivale e il rischio di carie sono collegati, e per cui vale la pena tenere sotto controllo anche la gengivite.

Come si diagnostica

La visita odontoiatrica comprende l’ispezione diretta delle superfici dentali, eventualmente con specillo e sistemi di illuminazione o ingrandimento.

L’ispezione da sola però non basta, ed è un punto da chiarire. Le carie interprossimali, quelle che si formano nel punto di contatto tra due denti vicini, non sono visibili a occhio nudo finché non hanno raggiunto dimensioni considerevoli. Per individuarle servono le radiografie bite-wing, che riprendono simultaneamente le corone dei denti superiori e inferiori di un settore.

La radiografia non è quindi un accertamento accessorio da riservare ai casi dubbi: è l’unico modo per vedere una parte consistente delle carie, e la periodicità con cui ripeterla viene stabilita dall’odontoiatra in base al rischio individuale.

Come si cura la carie

Lesione iniziale: rimineralizzazione

Quando la lesione è ancora limitata allo smalto non si interviene con il trapano. Si applicano fluoro professionale, vernici o gel rimineralizzanti, si corregge la tecnica di igiene domiciliare e si rivaluta la lesione ai controlli successivi. È l’unico stadio in cui il dente può tornare integro.

Otturazione e intarsio

Quando la cavità è formata, il tessuto cariato viene rimosso e lo spazio ricostruito. Nella maggior parte dei casi si esegue un’otturazione in composito direttamente alla poltrona, con un materiale del colore del dente. Per lesioni molto estese si ricorre all’intarsio, un restauro preparato in laboratorio su impronta e poi cementato. Sono trattamenti di competenza delle terapie conservative.

Trattamento canalare

Se la carie ha raggiunto la polpa, l’otturazione non è più sufficiente. Il trattamento canalare, comunemente chiamato devitalizzazione, consiste nel rimuovere il tessuto pulpare infiammato o infetto, detergere e disinfettare i canali radicolari e sigillarli. Si esegue in anestesia. Il dente trattato diventa più fragile e spesso viene poi protetto con una corona. È l’ambito dell’endodonzia.

Corona ed estrazione

La corona è un rivestimento su misura che ricopre il dente quando la struttura residua non è sufficiente a sostenere un’otturazione. L’estrazione è l’ultima opzione, riservata ai denti troppo compromessi per essere recuperati; in quel caso si valuta come sostituire l’elemento perso.

Complicanze e quando è un’urgenza

Una carie non trattata non si arresta. L’evoluzione tipica è: infiammazione della polpa, poi necrosi, poi diffusione dell’infezione all’osso attorno all’apice della radice, con formazione di un granuloma o di un ascesso.

Richiedono una valutazione in giornata:

dolore dentale intenso che non risponde agli analgesici
comparsa di una tumefazione della gengiva o fuoriuscita di pus

Richiedono invece un accesso immediato a una struttura di emergenza:

gonfiore del viso che si estende a guancia, occhio o collo
febbre associata al dolore dentale
difficoltà ad aprire la bocca, a deglutire o a respirare

Sono i segni di un’infezione che si sta diffondendo oltre il dente: è una condizione rara ma potenzialmente grave, in cui il tempo conta.

Come prevenire la carie

Spazzolare due volte al giorno con un dentifricio al fluoro, dedicando almeno due minuti a ogni sessione
Pulire gli spazi interdentali ogni giorno con filo o scovolino: lo spazzolino non raggiunge le superfici tra un dente e l’altro, che sono tra le sedi più frequenti di carie
Non sciacquare abbondantemente dopo lo spazzolamento: sputare il dentifricio in eccesso e limitare il risciacquo permette al fluoro di restare più a lungo a contatto con lo smalto
Ridurre la frequenza degli spuntini e delle bevande zuccherate più che la quantità complessiva
Attendere circa mezz’ora prima di spazzolare dopo cibi o bevande molto acidi: lo smalto temporaneamente ammorbidito si consuma più facilmente
Bere acqua durante la giornata, soprattutto in caso di secchezza delle fauci
Sigillature dei solchi nei bambini: una resina protettiva applicata sulle superfici masticanti dei molari permanenti, che riduce sensibilmente il rischio di carie in quella sede
Controlli e sedute di igiene professionale periodiche, con frequenza stabilita dall’odontoiatra in base al rischio individuale

Applicazioni professionali di fluoro, sigillature e richiami rientrano nei percorsi di prevenzione e igiene orale.

Domande frequenti sulla carie

Una carie può guarire da sola?

Solo allo stadio iniziale, quando è ancora una macchia bianca limitata allo smalto: in quel caso il fluoro e un’igiene corretta possono rimineralizzare il tessuto. Una volta che la cavità si è aperta nella dentina, il tessuto perso non si ricostituisce e serve un’otturazione.

Una carie può non fare male?

Sì, ed è la regola nelle fasi iniziali, perché lo smalto non ha terminazioni nervose. Il dolore compare quando la lesione ha già raggiunto la dentina o la polpa. È la ragione per cui i controlli periodici intercettano le carie molto prima dei sintomi.

Quanto tempo impiega una carie a formarsi?

Molto variabile: nello smalto la progressione è tipicamente lenta e può richiedere anni, mentre una volta raggiunta la dentina accelera. Nei bambini e nelle situazioni ad alto rischio, come secchezza delle fauci o consumo frequente di zuccheri, i tempi si accorciano sensibilmente.

La carie è contagiosa?

La carie in sé non si trasmette, ma i batteri che la favoriscono sì, attraverso la saliva. È il motivo per cui si sconsiglia di assaggiare la pappa con il cucchiaino del bambino o di pulire il ciuccio in bocca: lo sviluppo della carie dipende comunque da igiene e alimentazione, non dal solo contatto.

Bisogna curare le carie dei denti da latte?

Sì. I denti da latte restano in bocca diversi anni, e la loro perdita anticipata può alterare lo spazio disponibile per i denti permanenti. Una carie non trattata può inoltre causare dolore e infezioni, e interessare il germe del dente definitivo sottostante.

Il dentifricio al fluoro è sicuro?

Sì, alle concentrazioni dei dentifrici in commercio, ed è la misura preventiva con le evidenze più solide. Nei bambini la quantità e la concentrazione vanno rapportate all’età, con l’indicazione dell’odontoiatra o del pediatra, e la spazzolatura va supervisionata finché non è acquisita l’abitudine a sputare.

Prestazioni

Presso il centro medico Santagostino Dyadea di via Larga a Bologna è possibile prenotare le prestazioni utili alla diagnosi, alla cura e alla prevenzione della carie:

Odontoiatria — visita di valutazione e diagnostica radiologica
Terapie conservative — otturazioni in composito, intarsi, sigillature
Endodonzia — trattamento canalare quando la carie ha raggiunto la polpa
Prevenzione e Igiene orale — sedute di igiene, fluoroprofilassi, richiami periodici

Si ricorda che questo non è un elenco esaustivo ed è sempre opportuno consultare il proprio medico di fiducia in caso di persistenza dei sintomi. In presenza di gonfiore del viso o febbre associata a dolore dentale è necessario rivolgersi tempestivamente a una struttura di emergenza.